关于推进家庭医生签约服务的建议
看病难是当前社会突出的热点问题。其中，大量的可以在基层医疗机构进行治疗的病人涌入省市医院，是造成看病难的重要原因。中共十八届三中全会明确提出：“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”。如何实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊，建立“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就诊模式，是缓解群众“看病难、看病贵”的关键所在，是目前深化医改的重点和难点。家庭医生签约服务为破解这一难题提供了有效途径。
我市从2014年开始开展家庭医生签约服务，到2018年7月，经过4年的推广，目前我市一般人群签约率为39.35%，重点人群签约率已经达到65.63%。作为一项惠民工程，居民在与家庭医生签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，看病就医更加便利。
虽然我市家庭医生签约服务工作取得了明显成效，但通过走访调发现，目前家庭医生签约服务中还存在以下问题：
一是基层医疗机构基础条件落后。家庭医生队伍基础薄弱、全科医生总量不足、家庭医生缺口大是目前推行“家庭签约医生服务模式”的首要瓶颈。距离2020年每万城乡居民2-3名合格的全科医生目标还有一定的差距。家庭医生能力不强。与全科医生“具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务”的要求尚有较大差距。签约服务质量不高，一些基层医疗卫生机构向居民提供的签约服务针对性不强，以居民健康需求为导向的个性化签约服务不足，居民获得感不强。信息化建设滞后，医疗信息资源共享难以实现。辖区基层医疗机构与市、县二、三级医院之间尚未建立信息共享机制。公共卫生信息化建设与基本医疗信息的结合尚未完全实现，信息孤岛现象依然存在。面向居民的医疗信息交互平台尚未建立。
二是保障机制不健全。家庭医生待遇较低。基层医疗机构绩效工资实行总额控制，未建立动态增长机制。人均收入总额进行了封顶，收入差距缩小，利用绩效导向激发职工工作积极性的空间有限，加之尚未建立家庭医生签约服务绩效考核机制，工作积极性无法很好地调动。公共卫生服务经费投入不足。公共卫生服务工作量大幅增长，这就出现了事情做得越多单位工作量的收益就越少，影响了基层医疗机构的积极性。
三是配套政策不完善。引导群众合理就医的政策缺乏，社区首诊、分级诊疗、双向转诊等均无政策保证，政府没有政策规定居民就医必须村社区首诊、分级诊疗，也没有对不同级别医疗机构之间的双向转诊作出相应规定。医疗保险政策亟待调整完善，医保政策对于村社区医疗机构倾斜力度不大，一、二、三级医疗机构的住院报销比例差距没有拉开，不足以吸引社区居民优先考虑到社区就诊。有些服务项目尚无收费标准，医生的价值得不到应有的体现。
四是签约服务宣传力度不够。 家庭医生服务模式改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动服务、上门服务是基层卫生服务发展的方向。但是居民目前还不能接受，还停留在有病“看医生”的传统就医观念上，所以当全科医生与他们签约时，表现出不理解、不信任、不接受。
五是政府主导作用没有充分发挥。目前家庭医生签约服务还仅限于卫生部门在倡导和主推，卫生、人社、财政、民政等部门相互协作力度不够，相关部门的支持力度有待进一步提高。基层卫生工作未纳入属地化管理，未与镇街、村社区工作考核挂钩。志愿者等社会团体和民间组织参与力度不够。
为进一步提质增效，做实做细家庭医生签约服务，不断提升居民对家庭医生签约服务的参与度、获得感和满意度，特提出以下建议：
一、培育全科医生、推进签约服务。全科医生是推进家庭医生签约服务、为基层民众提供综合性医疗、保健和公共卫生服务的紧缺资源。一方面要加快现有临床医生的全科培训，使之成为注册的全科医生；另一方面要通过招聘住院医师规范化培养的临床医生，到社区担任全科医生，逐渐增加全科医生的数量，再经过到上级医院进修学习，参加全科医学各种培训，提高其业务能力和素质。同时，要结合基层医疗卫生服务特点，建立“社区志愿者”队伍和庭医生工作室，不断优化和推进家庭医生签约服务。组建一支由乡村医生、居委会干部、热心社区公益事业的退休医生组成的“社区志愿者”队伍，在与居民签约时起到宣传、发动和桥梁纽带作用；在每个居委会建立家庭医生工作室，成为家庭医生在社区为居民服务的主阵地，并配备中医医生、护士、公共卫生人员担任家庭医生助手，用优质服务来赢得居民的信任。
二、整合医疗资源、规范服务流程。家庭医生签约服务应当整合卫生资源，理顺服务流程，共同形成合力。建议建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，以社区卫生服务中心和区域内二级医疗机构作为家庭医生的技术支撑平台，完善双向转诊的各项制度。签约患者病情变化或加重，经家庭医生诊断确实需要转诊的，可直接转到上级医院进行检查、住院，患者出院后由家庭医生进行出院访视和康复指导，由上级专家指导家庭医生建立服务规范。在市城区建立医联体基础上，总结完善在全市范围内推广医联体模式，完善政策，引导患者合理就医。
三、完善平台载体、推进基层医疗信息化。建立完善全市家庭医生签约服务工作信息平台、居民健康档案信息平台、区域医疗卫生信息数据中心“三大平台”，实现家庭医生医疗服务、绩效考核、运行监管、分析评价等全程控制，实现个人基本公共卫生服务和基本医疗信息共享，切实提高家庭医生服务效率和水平。进一步打造“智慧医疗升级版”，建成一张卫生计生协同服务“健康信息应用网”，打造一个全方位、一站式的“健康服务门户”网，通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务。
四、健全工作机制、增加财政投入。家庭医生签约服务制度的构建是当前医改的一项重要举措，要不断完善家庭医生签约服务工作考评机制，明确各级政府牵头部门及相关部门工作职责，细化考核标准，加强部门协同，强化属地管理，形成工作合力。推进家庭医生团队建设，引导鼓励各级医院医师参与签约服务，不断创新服务模式，增强工作活力，提升服务质量。家庭医生签约服务作为一项民生工程，承担了健康管理和公共卫生服务职能，各级政府应将家庭医生签约服务工作经费纳入财政预算，进一步加大投入力度。卫生行政和财政部门应出台相应政策，促使收入分配向一线的家庭医生倾斜，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系的基础上，积极探索按照签约服务人数来支付家庭医生薪酬的绩效管理新模式，以及与家庭医生签约服务相适应的医保经费管理新模式，充分调动和激发家庭医生的工作积极性，使家庭医生成为医疗资源利用的守门人、居民健康的守护人。