推进医养结合 提升养老服务水平
南通是全国老龄化程度最高的地区之一，截止至2017年底，全市60周岁以上户籍老年人口数为222.8万人，占总人口比例达到29.12%，分别高出全国11.8个百分点、全省6.6个百分点， 80周岁以上高龄老人已超35万，空巢老人超53万，失能、半失能老人近69万。今后一段时期，全市老年人口仍将持续增长，预计到2030年全市老年人口占比将达到35%，比全国提前10年达到巅峰。随着经济社会快速发展，人均寿命还会延长，老龄化程度逐年上升，重在“养”的传统养老服务模式已不能满足老年人对医疗康复、保健护理、临终关怀等日益增长的新需要，而“医养结合”养老模式就是把老年人健康医疗服务放在首要位置，融合生活照料和医疗康复保健功能，这一新的养老模式已被社会认可并在各地推广。
一、我市推进医养结合工作情况及主要问题
近年来，我市高度重视人口老龄化问题，出台《南通市居家和社区养老服务改革试点实施方案》，并先后出台《关于进一步建立健全养老服务评估制度的通知》、《关于进一步完善政府购买养老服务工作的通知》、《关于建立城市独居老人探访服务制度的指导意见》、《关于进步完善和规范农村“一助一”关爱服务制度的意见》等6个配套文件，形成“1+6”主体政策体系。此外，我市还先后出台《关于完善市区养老服务体系建设 加快养老服务业发展财政扶持政策的通知》、《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的实施意见》、《市政府办公室关于印发南通市开展适宜养老住区建设试点示范工作的实施方案的通知》等相关政策文件，切实构建良好的政策支持环境，基本建立了“居家养老为基础、社区服务为依托、机构为补充的养老服务体系，同时把推进医养结合作为一项民生实事来抓，开展了家庭医生签约、老年人免费健康体检、老年慢性病管理等，支持有条件的养老机构内设护理院、推进养老机构与医疗机构签订医养合作协议、支持养老机构按相关规定设立医务室或护理站。
我市在推进医养结合上虽然取得了一些成绩，但还存在如下主要问题和矛盾：
1．宏观层面引领力度不足。一是工作谋划不够。我市相继制定出台了《南通市区养老服务设施布局规划（2014-2020）》和《南通市养老服务业发展“十三五”规划（2016-2020）》，将养老服务业的发展纳入顶层设计的范围。但在医养结合研究上还不够深入，在工作思路、结合模式、运行方式上还存在认识不到位的现象，《关于进一步做好国家级医养结合试点工作的意见》应抓紧研究制定；二是医养结合统筹推进乏力。医疗、养老分属不同专业领域，这些与医养有关的公共资源由卫生、民政、人社、财政等不同部门分配，各部门对相关政策的认识、调整、落实未能达到协调一致和整合联动的程度。三是医养结合支持政策滞后。在土地、人才、医保、医疗、医药等方面的政策还有待调整完善，如医保政策支持的家庭病床难以得到实施，家庭医生服务收入还没有分配奖励制度，南通市出台的基本照护险制度市内有的地方还没有组织实施等。
2．居家养老的医疗服务体系不完善。基层卫生院、社区卫生服务中心的服务能力还不适应居家养老的医护服务需求，目前全市基层医卫人员严重不足且不稳定，村卫生室乡村医生年龄老化严重，护理人员很少，未开展家庭医生个性化签约服务。因未建立顺畅的双向转诊制度，老年人的康复护理存在压床现象，浪费了医疗资源和医保资金。各镇区园的养老服务中心及村居养老服务站的服务设施短缺，服务项目和服务能力不足，专业养老服务人才匮乏，养老服务中心（站）呈现出“有牌子无人员，有房子无位置，有制度无服务，有工作无经费”状态。
3.机构养老面临较多困难和矛盾。一是运行质量不高。机构养老作为养老的补充模式，享受建设补贴和营运补贴，但养老机构普遍处于亏损状态，投资能力和投资意愿不高。医养与传统单纯养老相比，投入更大，管理更严，导致服务成本更高，在当前养老产业收益不高的情况下，成本的增加，在一定程度上又制约了医养结合的发展。二是养老机构医护服务能力弱。因医疗机构具备较高的专业条件和管理要求，养老服务机构难以建办医疗机构，普遍未能设置正规的医务室，严重缺乏医疗护理人员。目前的养老机构与医疗机构大都是独立主体间的松散型合作，医养结合的形式大于实质，而嵌入式医养结合模式，因医养机构分属不同的投资主体，医养结合中的利益分配成为难点。三是医护型养老机构不足。护理院的床位数占养老机构床位数的比例仅为3.72%，，而普通养老机构床位空置率居高不下，我市某地养老机构平均入住率仅为42%。
二、关于推进医养结合、提升养老服务水平的建议
党的十九大报告中强调“要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展,实施健康中国战略，为人民群众提供全方位全周期健康服务”。《国务院办公厅转发卫生计生委等部门关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》（国办发〔2015〕84号）提出，把保障老年人基本健康养老需求放在首位，对多数老年人，以居家养老为主，通过医养有机融合，确保人人享有基本健康养老服务。对有需求的失能、部分失能老年人，以机构为依托，做好康复护理服务。按照《南通市老龄事业发展“十三五”规划》（通政办发〔2016〕160号）和《市政府关于进一步推进社会养老服务体系建设加快养老服务业发展的实施意见》（通政发〔2015〕27号）提出的目标要求，结合我市实际，我们提出如下建议。
1．加强宏观指导，构建医养结合管理体制。一是明确主管部门。新一轮机构改革即将实施，要通过机构改革尽快明确我市医养结合工作的牵头部门，建议建立由相关部门领导参加的医养结合工作联席会议制度，定期研究政策措施，解决有关问题。二是制订医养结合专项发展规划。根据我市老龄化情况及发展趋势和经济社会发展规划，调整完善全市老年服务设施布局专项规划，并对我市医养结合养老进行重点规划，有计划推进和扩大政府购买基本健康养老服务。三是加强医养服务人员的培育和管理。加大力度定向培训全科医生、养老护工，增强基层卫生院和社区卫生服务中心的能力。在继续实行护理员获证奖励、养老机构服务岗位补贴的基础上，将养老机构内的医护人员纳入医疗卫生人员管理体系，在资格认定、职称评定、技术准入、学习进修等方面优先照顾。四是加强医养结合的信息化融合。以一键化、一体化为目标，把医养结合的信息化纳入智慧养老服务平台，努力构建以居家养老和社区服务为重点的信息支持系统。加快完善卫生信息平台和网络，利用老年人基本信息档案、电子健康档案、电子病历等，推动社区养老服务信息平台与区域人口健康信息平台对接，实现信息共享。结合物联网、云技术、卫星定位、智能呼叫等现代技术，利用健康医疗大数据，为老年人提供疾病预防、精准医疗、人工智能辅助医疗服务。
2.以居家养老为重点，重视制度设计。把养老作为民生重点工作，政府以保基本为目标，以医保制度为支撑，建立医养结合的制度体系。一是依托家庭医生签约服务构建居家养老健康保障。把老年人作为重点人群，建立健康档案并开展定期健康评价，把建立家庭病床工作落实到位。针对有医护需求的失能和半失能老人、残疾人制定个性服务包，出台家庭医生护士上门服务的激励政策、管理政策和收费标准。二是组建医联体，发挥社区卫生服务中心作用。以县（区）级医院和中心医院为骨干，联合镇卫生院和村卫生室（社区卫生服务站），组建诊断一体、双向转诊的紧密型医联体，社区医生或家庭医生认为需要转院治疗的，约定好上级医院对口医生，上级医院对社区转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院服务。上级医院对治疗后需要进一步康复护理的患者根据医护能力转至护理机构或由社区卫生服务中心（站）建立的家庭病床。通过顺畅的双向转诊，方便社区居民特别是居家老年人的就医和护理。政府购买的老年人健康服务基础包，全部由社区医疗服务机构实施。三是提升居家养老服务中心（站）的服务能力和管理水平。要安排经费预算，做实居家养老服务中心。加强居家养老服务人员队伍建设，服务人员都要经过护理、急救、保健等知识和技能培训，城区的各社区要建办标准化的日间照料中心，设有临时性护理床位，每年开展一次日间照料中心的评价工作。居家养老服务中心（站）可整合社会化专业居家养老服务机构，协同为居家老人提供多样性的养老服务，包括医疗保健服务。鼓励社区养老服务中心（站）利用医生多点执业政策聘用执业医师开展定期公益性医疗服务。四是促进医疗卫生机构主动服务。基层医疗卫生机构要主动与居家养老服务中心、日间照料中心建立紧密的合作关系。推广在日间照料中心和社区居家养老服务中心嵌入“健康卫生小屋”，为老年人提供健康检查、指导、管理以及康复护理等服务。中心医院以上的医疗机构，都要开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道，设立老年病科和老年病区。
3．提高养老机构的医护服务水平。一是要按照《养老机构医务室基本标准（试行）》和《养老机构护理站基本标准（试行）》（国卫办医发〔2014〕57号），推进养老机构的医务室和护理站建设。建议我市进一步出台完善相关管理规定，100张床位及以上的护理型养老机构和200张床位及以上的助养型养老机构要单独设置医务室，对不具备医护条件或不能提供医护服务的，不得享受新增床位建设补贴和养老机构运营补贴。现有规模养老机构，可以购买或指定方式由医疗机构派驻医护人员定点服务。允许医养结合型养老机构、护理院、老年康复医院等为周边社区行动不便的独居、失能等老年人提供上门服务。在政府统一规划下，撤并各镇敬老院，形成规模养老服务机构，建设和运行经费由县（市、区）、镇联合筹集，在条件成熟时，取消敬老院，采用政府购买第三方服务方式，敬老院内设立医疗护理站，医护人员从卫生院或中心医院抽调或借用。二是根据《江苏省医疗卫生服务体系规划（2017-2020）》提出的部分非建制乡镇卫生院转型开展养老、康复、护理等服务总体设想，大力推进试点护理院建设，尽快投入运行，及时总结经验和不足，逐步推广。探讨非建制镇的卫生院与镇敬老院合并整体改制为非营利性护理院。
4．鼓励社会资本，多元化参与医养服务。一是鼓励民营资本通过公建民营、民办公助等形式，举办非营利性医养结合养老机构，所需土地可采取划拨方式，在农村可利用农村集体建设用地建设。经营性养老机构作为服务业，我市的产业发展基金也要支持医养结合项目。二是规划建设一批养老社区。按照养老和卫生等发展规划，规划一批老年公寓和老年居家养老社区，配套医护设施和服务，采取招标方式，由社会资本建设和营运。三是鼓励民营医疗服务机构参与医养结合工作，社区居家养老服务中心可选择民营医疗机构按政府定价及标准开展上门服务。
5.完善政策举措，协同推动医养结合。一是医保政策要支持医养结合的养老模式。重点支持基层医疗服务，医疗保险费用结算支付向基层卫生服务机构倾斜。进一步完善家庭病床医保支付结算办法，要将符合规定的为居家老年人提供医护服务的上门费也纳入医保支付范围，大力鼓励居家养护。医联体中的基层医疗机构可提升一级用药范围并纳入医保。二是实施基本照护保险制度。根据南通市政府《关于建立基本照护保险制度的意见（试行）》（通政发【2015】73号），尽快出台各地的实施办法，衔接医保、重残双补等福利政策，缓解长期重度失能人员的护理和日常照料难题。社会福利彩票公益金要划出适当部分用于补充照护保险基金和其他医养结合服务项目。三是出台有关奖励补贴政策。对签约家庭医生根据签约数量给予月度定额补贴，对因家庭医生服务而增加的盈余，由签约卫生服务机构全额自主分配；对新建护理院、康复医院等机构要出台相应的财政补贴办法，按照机构投保、保险公司运作、政府支持的原则，全面实施养老机构综合责任保险，提高养老机构责任风险的应对能力和善后处置能力，县（市、区）、镇财政给予一定补贴；对养老机构和养老服务机构聘用的医务人员和护工，因其岗位的公益性，在有条件时，财政给予一定的岗位补贴，保护和激发他们的工作热情和积极性。